7775

«Freedom Capital»

Заявление на накопительное страхование жизни с индексацией

Признак резидентства
1
Кто будет застрахован?
Документ, удостоверяющий личность
Прикрепить документ
Дата и место рождения
Пол и Семейное положение
Постоянный адрес
Микрорайон
Контакты
Номер телефона(Дополнительный)
Работа
9
Страхователь
checkЗастрахованный и Страхователь - одно лицо
Признак резидентства
1
Страхователь
Документ, удостоверяющий личность
Постоянный адрес
Микрорайон
Дата и место рождения
Пол и Семейное положение
Контакты
Номер телефона(Дополнительный)
Работа
Сведения о бенефициарном собственнике
Являетесь ли Вы (Ваш первый руководитель/бенефициарный собственник) иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), членом его семьи или близким родственником?
Сведения о программе

Описание запрашиваемой страховой защиты

Размер страховой премии
Запрашиваемая страховая сумма (прописью)
Сведения о выгодоприобретателе

Лица, назначаемые для получения страховой выплаты (выгодоприобретатели) по страховому случаю смерти Застрахованного

Основная информация
Документ, удостоверяющий личность
Орган выдачи
Сектор экономики
да
Информация о состоянии здоровья

Бланк-опросник для Страхуемого лица (застрахованного): Ваши ответы на предлагаемые ниже вопросы являются основным критерием для оценки страхового риска, поэтому просим Вас предоставить на них достоверные и исчерпывающие ответы, а также всю дополнительную информацию, которая могла бы повлиять на принятие решение Страховщика.

  • 1

    Являетесь ли Вы инвалидом?

  • Болели ли Вы когда-нибудь или болеете в настоящий момент следующими заболеваниями:

    2

    Эпилепсия, потери сознания или какие-либо нарушения со стороны психической и нервной системы?

  • 3

    Астма, бронхиты, плевриты, пневмонии, туберкулез или другие заболевания легких и бронхов?

  • 4

    Боли в грудной клетке, высокое кровяное давление, сердцебиение, одышка, нарушения мозгового кровообращения или какие-либо другие проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы?

  • 5

    Диабет или какие-либо нарушения со стороны эндокринной системы, заболевания печени, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и мочеполовой системы?

  • 6

    Увеличение лимфатических желез, какие-либо формы рака, опухоли, предраковые заболевания, заболевания крови, мастопатии, кисты, полипы?

  • 7

    Необъяснимая периодически повторяющаяся или постоянная лихорадка, снижение веса, какие-либо заболевания кожи?

  • 8

    Заболевания СПИД или ВИЧ-инфицирование

  • 9

    Какие-либо другие заболевания, ухудшения состояния здоровья или травмы, не указанные выше?
Сведения о страховом агенте/менеджере